Filosofia Della Medicina; Origini Della Epidemiologia Moderna;”Anthropos & Iatria”, Anno2, N° 2,3,1998

Dipartimento di Filosofia Sezione di Epistemologia Institut

für der Medzin Ruprecht-Karls- Universitèt Heidelberg

1. Introduzione

L’epidemiologia è lo studio della distribuzione delle malattie e dei loro determinanti nelle popolazioni. Le domande a cui l’epidemiologia cerca di fornire una risposta sono “quanti individui si ammalano di una certa malattia” e “quali fattori differenziano coloro che si ammalano da coloro che non si ammalano” e, di conseguenza “quali sono i fattori di rischio legati a una certa malattia”. Il termine epidemiologia, quindi, non designa soltanto lo studio delle malattie epidemiche in senso classico, cioè infettive e a diffusione periodica. Se una certa “aria di famiglia” ancora è riscontrabile tra il significato odierno e quello antico del termine, essa deriva da una questione più che altro quantitativa: le malattie di cui l’epidemiologia odierna prevalentemente (anche se non esclusivamente) si occupa sono quelle caratterizzate da un’ampia prevalenza: malattie epidemiche nel senso stretto di epò demos, “sul popolo”, non limitate a casi sporadici. Tra queste, in tempi relativamente recenti occupano un posto di particolare rilievo le malattie cronico-degenerative quali i tumori e le patologie cardiocircolatorie1.

L’epidemiologia intesa in questo secondo senso trae la sua origine dallo spostamento dell’attenzione dal caso singolo alla numerosità dei casi di una malattia, ossia al conteggio dei casi di malattia. Numerosità non significa ancora distribuzione: sapere quante persone si sono ammalate di una certa malattia in un certo tempo non dice nulla su ciò che hanno eventualmente in comune queste persone e se ciò che hanno in comune può in qualche modo essere considerato un fattore causale della malattia.

Cercheremo di ritrovare, per mezzo di una ricognizione di alcuni avvenimenti e idee, le radici del pensiero epidemiologico attuale, ossia di ripercorrere alcune tappe che portano dal conteggio dei casi alle ipotesi causali, attraverso la correlazione tra malattie e caratteristiche specifiche di parti della popolazione. Risulterà inoltre chiaro che dall’epidemiologia discende la prevenzione: la conoscenza dei fattori che negli individui sono associati a un’alta frequenza di casi di malattia costituisce un punto di partenza per cercare di mettere questi stessi fattori fuori gioco e diminuire la frequenza della malattia; in questa prospettiva, l’epidemiologia costituisce non solo una parte indispensabile della medicina, ma anche in un certo modo un approccio alla malattia speculare a quello della terapia.

2. Radici remote: Graunt e gli inizi della demografia

La prima radice remota dell’epidemiologia può essere rinvenuta nell’analisi che John Graunt (1620-1674), commerciante londinese, dedicò nel 1662 ai Bills of Mortality, ovvero alle registrazioni dei casi di morte raccolte a partire dal XVI secolo nella città di Londra. Questi registri contenevano, almeno da un certo momento in poi, l’indicazione della causa di morte e dell’età dei soggetti e costituivano un giacimento di informazioni che Graunt per primo portò alla luce. L’importanza dell’opera di Graunt (Natural and Political Observations Mentioned in a Following Index, and Made Upon the Bills of Mortality) 2 sta da una parte nella ricerca di leggi che spieghino le regolarità constatate nei registri e dall’altra nell’evidenziazione di errori e inconsistenze nella registrazione stessa dei dati. Tra questi difetti si trovavano, ad esempio, la scarsa omogeneità nella nomenclatura delle malattie e una certa tendenza ad abbellire e mascherare la causa di morte quando si trattava di malattie socialmente stigmatizzanti, quali ad esempio la sifilide3.

Oltre agli errori nella registrazione, Graunt trasse dall’esame dei registri alcune informazioni rilevanti in quanto inaspettate, come per esempio l’osservazione che in tempo di peste aumentano anche le dichiarazioni di morte per cause diverse dalla peste. I dati inattesi richiedevano un atto di creatività epidemiologica4 che li spiegasse; Graunt interpretò questo dato avanzando l’ipotesi che durante le epidemie di peste la causa principale di morte fosse in effetti la peste, ma che alcuni casi di morte per peste venissero confusi con altre malattie. Il problema della classificazione e dell’univocità della nomenclatura si rivelò uno dei punti principali su cui intervenire per rendere maggiormente perspicue le dichiarazioni di morte e costruire un quadro il più possibile esatto della situazione sanitaria e demografica al fine di intervenire con misure igieniche e preventive. Tale finalità era ben presente nel lavoro di Graunt, il quale, collocandosi in una visione baconiana della scienza, concepiva la conoscenza come strumento per modificare la realtà 5.

3. Louis e il metodo numerico in medicina

Se Graunt rappresenta una radice remota dell’epidemiologia attuale attraverso il suo studio demografico sulla popolazione londinese, troviamo in Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872) uno dei primi esempi di statistica applicata esplicitamente alla medicina, in particolare a un procedimento terapeutico. Il problema preso in considerazione da Louis, che costituisce l’oggetto del suo saggio del 18356, è il trattamento della polmonite per mezzo del salasso. La sua conclusione è che questo procedimento non sortisce tutta l’utilità che gli viene comunemente attribuita e che anzi si rivela praticamente inutile. A questa conclusione, che mette in dubbio una delle pratiche più comuni e accreditate dell’epoca, Louis arriva in seguito a un esperimento terapeutico controllato in base al quale constata che il decorso della polmonite non viene sostanzialmente influenzato né dal giorno in cui si comincia a somministrare il salasso, né dalla frequenza con la quale esso viene ripetuto, né dalla quantità di sangue prelevata. Viene messa quindi in discussione l’autorità della tradizione e ad essa si sostituisce la nuova autorità dei numeri. Alla base del ragionamento di Louis sta il confronto tra casi trattati secondo certe modalità (con una certa frequenza, estraendo una certa quantità di sangue e così via) e casi trattati diversamente o non trattati del tutto 7. Si tratta di altro aspetto che confluirà nell’epidemiologia moderna: l’aspetto del confronto tra casi e controlli 8. Secondo Louis, l’applicazione del metodo numerico alla medicina si identificava con l’ingresso di quest’ultima nell’età adulta, nella quale non ci si accontenta di dire “spesso ho osservato questo fenomeno”, ma si dice “quanto spesso”. Cinque anni dopo la pubblicazione del lavoro di Louis, il medico Jules Gavarret riprenderà e sistematizzerà il tema dell’applicazione del “metodo numerico” alla medicina in un trattato intitolato Principes gènèraux de statistique mèdicale 9.

4. William Farr e le “leggi ferree”

Un altro elemento del quadro da cui risulterà l’epidemiologia moderna, è la sanità pubblica, in special modo quella che trasse impulso a Londra intorno alla metà del secolo scorso.

Nel 1834 fu fondata a Londra la Statistical Society e prese slancio il General Registrar Office, un organismo volto alla raccolta dei dati demografici e animato da William Farr (1807-1883), ex allievo di Louis a Parigi. Farr lavorò nel campo della statistica e della statistica medica in tre direzioni: compilazione di tabelle di sopravvivenza, studio delle cause principali di malattia e nosologia. Le tabelle di sopravvivenza, nate a scopi assicurativi, fornivano molte informazioni sull’andamento della salute e della mortalità secondo fasce di età, sesso, professione, condizioni economiche. A partire da questi dati, Farr formulò l’ipotesi che le leggi che governano la mortalità umana sono ferree esattamente come le leggi del moto dei corpi celesti. Nel 1837 10 Farr affermò che dallo studio delle cause di morte si possono scoprire le cause di malattia e anche quei fattori che, al contrario, contribuiscono a migliorare le condizioni di salute delle popolazioni. La prevenzione messa in atto in modo scientifico deve basarsi sull’analisi dei dati demografici: dalla ricerca di spiegazioni per i dati si passa alla ricerca di metodi per modificare i dati stessi. Farr si pronunciò inoltre a favore degli studi prospettivi (una popolazione caratterizzata da certi requisiti viene seguita nel tempo e confrontata con una popolazione priva di quei requisiti allo scopo di stabilire quali malattie si presentino e in quale misura esse siano diverse nei due gruppi); gli studi retrospettivi gli apparivano inficiati da troppi elementi incontrollabili. Nell’articolo Vital Statistics (cfr. nota 10) Farr presentò una analogia suggestiva che costituisce una definizione efficace dell’epidemiologia e della sua legittimità come impresa scientifica. I singoli organismi umani non sono semplici come orologi, ai quali basta dare uno sguardo esperto per capire quanto a lungo ancora funzioneranno. L’opinione comune, sostiene Farr, porta a credere che lo stesso valga anche per le popolazioni, ovvero che sia impossibile formulare previsioni sul loro stato di salute e sui loro tassi di mortalità ma si tratta di un errore. In realtà, a parità di circostanze, i tassi di mortalità e di incidenza delle malattie sono costanti. Il problema consiste naturalmente nello stabilire quali siano queste circostanze, ma una volta che esse sono note, la popolazione nel suo complesso può essere vista a sua volta come un orologio di cui gli individui rappresentano gli ingranaggi. Nonostante sia difficile dire qualcosa sulla durata dei singoli ingranaggi, è possibile formulare previsioni sull’insieme e affermare, per esempio, che date certe condizioni igieniche e certi tipi di alimentazione sussiste la probabilità che un certo numero di individui si ammali di una certa malattia. Compito della sanità pubblica è derivare indicazioni per la prevenzione e quindi per il miglioramento della salute dell’intera popolazione, a partire dai dati che associano un certo fattore a una certa malattia in un numero sufficientemente grande di casi. L’assunzione è naturalmente causale e il momento della prevenzione comincia a farsi strada come criterio del successo delle ipotesi causali.

La sistemazione della nosologia era già stata evidenziata come necessità da Graunt nel 1662: in mancanza di una classificazione e di una nomenclatura unitaria delle malattie, non è possibile confrontare dati raccolti in tempi e luoghi diversi e Farr si trovava quotidianamente di fronte alla difficoltà di decifrare certificati di morte e descrizioni di malattie redatti da medici diversi con differenti criteri. Per questo motivo fu spinto a elaborare una nuova nosologia che mettesse ordine in questa situazione e nel 1853 presentò la sua proposta di classificazione delle malattie in cinque tipi principali11.

5. Virchow e le radici sociali della malattia

Il carattere sociale della medicina viene posto in evidenza da Rudolf Virchow (1821-1902) pochi anni dopo l’introduzione del metodo numerico da parte di Louis e contemporaneamente allo sviluppo della sanità pubblica inglese e costituisce un ulteriore passo per la ricostruzione delle componenti storiche dell’epidemiologia.

Negli scritti di Virchow12 si riscontra spesso l’uso di metafore mediche applicate alla politica e viceversa, culminanti nell’analogia tra cellule connettive negli organismi e terzo stato nella società e nell’intuizione che dai livelli alti dei rapporti politic